Insufficienza renale: sintomi e cura
I reni permettono l’eliminazione dal sangue degli scarti provenienti dalla distruzione delle cellule dell’organismo e della digestione degli alimenti. Inoltre, i reni regolano la quantità d’acqua e di elettroliti come il sodio (sale), il cloro o il potassio nell’organismo. L’eliminazione dei rifiuti tossici dell’organismo è un’altra funzione dei reni. L’insufficienza renale corrisponde ad una modificazione del funzionamento di entrambi i reni che non filtrano più correttamente il sangue. Questa situazione provoca un disequilibrio di sali minerali e acqua che può generare delle gravi complicazioni. Si possono osservare due tipi di insufficienza renale: l’insufficienza renale acuta che può essere reversibile e quella cronica che si evolve nel corso di molti anni.
Definizione
Un’insufficienza renale compare quando il tasso di creatinina nel sangue, la creatinemia, è superiore a 120 micromole/l (nella donna) o 130 micromole/l (nell’uomo).
Insufficienza renale leggera
L’insufficienza renale si caratterizza dall’incapacità più o meno importante del rene a esercitare il compito di filtrazione del sangue e nell’assicurare correttamente la sua funzione ormonale. Quando i reni non dispongono di un modo di funzionamento ottimale, l’organismo comincia ad avvelenarsi a poco a poco. Il ruolo essenziale dei reni è infatti quello di purificare il sangue eliminando gli scarti che esso contiene. L’entità dell’insufficienza renale è determinata dal tasso di filtrazione glomerulare che è misurato dalla clearance di creatinina cioé il tasso urinario di creatinina e la sua concentrazione nel sangue. In questo modo, l’insufficienza renale è definita leggera quando la clearance di creatinina è compresa tra 60 e 89 ml/min/1,73m².
Insufficienza renale acuta
L’insufficienza renale acuta (IRA) si definisce come un abbassamento forte e istantaneo del tasso di filtrazione glomerulare, il valore che permette di valutare il funzionamento dei reni. Il tasso di filtrazione è calcolato a partire dalla creatinemia, il tasso sanguigno della creatinina, una proteina che è eliminata normalmente dai reni e che si misura in millimetri per minuto e che dipende anche dal sesso e dall’età del paziente. Si parla di insufficienza renale acuta quando questo tasso diminuisce improvvisamente. Si distinguono tre tipi di IRA che seguono il meccanismo in causa. L’origine può essere situata a livello dei reni ed essere la conseguenza di una patologia chiamata nefropatia: è il caso di un arresto improvviso dell’apporto di sangue al rene, responsabile di una necrosi (morte cellulare), e quindi di un arresto del suo funzionamento. La causa può anche provenire da un’ostruzione al livello delle vie di scolo delle urine che può verificarsi in caso di calcoli renali su entrambi i reni oppure quando un solo rene è funzionante. Dunque, in caso di un abbassamento della circolazione sanguigna filtrata dai reni, che si manifesta essenzialmente in caso di disidratazione, un IRA funzionale farà la sua apparizione. Un IRA può essere secondaria a una molteplicità di casi.
L’insufficienza renale acuta accade in modo brutale per una durata di qualche ora fino a qualche giorno. Il rene non può più eliminare i rifiuti metabolici e non riesce più ad assicurare un corretto equilibrio idroelettrolitico tra l’acqua e gli elettroliti. Un aumento di più del 50% della creatininemia rispetto ai valori normali è un segnale biologico che testimonia un’insufficienza renale acuta. L’insufficienza renale acuta si manifesta molto spesso in seguito al calo improvviso di pressione arteriosa, durante un’emorragia, una setticemia o a seguito di complicazioni postoperatorie.
Insufficienza renale cronica
L’insufficienza renale cronica (IRC) è la diminuzione progressiva e non reversibile della capacità dei reni. Quest’ultimi divengono a poco a poco incapaci di eliminare i rifiuti e gli eccessi d’acqua presenti nell’organismo. L’insufficienza renale cronica è determinata dalla misura del tasso di filtrazione glomerulare che riflette la capacità dei reni. Si parla di insufficienza renale cronica quando il tasso calcolato in funzione di molti parametri come l’età e soprattutto il sesso, ma soprattutto dalla creatininemia (tasso di creatinina nel sangue, una proteina presente nel sangue e eliminata dalle urine), è inferiore a 60 millilitri a minuto da tre mesi. In funzione di questo tasso, l’insufficienza renale è detta moderata, grave o terminale. Generalmente, l’insufficienza renale cronica è dovuta ad una patologia renale d’evoluzione cronica (nefropatia), a un diabete o all’ ipertensione. L’insufficienza renale acuta interviene in modo improvviso e dev’essere distinta e trattata a parte.
L’insufficienza renale cronica toccherebbe circa 3 milioni di italiani (quasi 10.500 casi nuovi ogni anno). È una complicazione di molte patologie come il diabete, ipertensione arteriosa, pielonefrite o una malattia policistica dei reni. Essa si manifesta in maniera latente e asintomatica e può essere scoperta in maniera del tutto casuale, durante un dosaggio di creatinina effettuato per esempio durante un controllo medico o nel corso di un controllo di una malattia cronica come il diabete o l’ipertensione arteriosa.
Sintomi dell’insufficienza renale
I segni clinici dell’insufficienza renale acuta sono diversi a seconda che la causa sia ostruttiva, che tocchi lo stesso rene o il suo abbassamento di perfusione. L’IRA funzionale appare spesso in caso di disidratazione con sintomi associati come il calo di pressione arteriosa o una tachicardia. Esse sono ugualmente possibili in caso di diminuzione di volume del sangue circolante, come in alcune cirrosi o insufficienze cardiache croniche, da cui la presenza di segni in rapporto con queste patologie. L’IRA ostruttiva si manifesta spesso con la presenza di dolori addominali o lombari, l’assenza di emissioni di urine, o del sangue nelle urine. Infine, i segni in caso di patologia che tocca il tessuto renale a dire il vero sono molti variabili.
L’insufficienza renale cronica in sé non è responsabile direttamente di segni clinici. L’apparizione di sintomi è spesso concomitante all’apparizione delle sue complicazioni. Possono essere ritrovati dei sintomi della malattia in causa o dei sintomi della ripercussione dell’IRC come l’ipertensione arteriosa ad esempio. L’evoluzione dell’insufficienza renale cronica genera una ripercussione cardiaca, un aumento dei depositi arteriosi responsabili di patologie dei vasi sanguigni (aterosclerosi e i rischi che ne derivano), una demineralizzazione ossea ma anche altre molteplici malattie secondarie con disturbi legati al metabolismo.
Esami del sangue
Cretininemia
Durante un’insufficienza renale, la creatinina, normalmente espulsa dai reni, si accumula nel sangue provocando un aumento del suo tasso sanguigno. La creatininemia, cioè il dosaggio di creatinina nel sangue, rappresenta il mezzo più semplice che permette di valutare il grado di insufficienza renale.
Azotemia
L’azotemia o livello sanguigno di urea non rappresenta un buon indicatore dell’andamento della funzione renale.
Natriemia
La natriemia o livello sanguigno del sodio è normale o bassa. Conformemente alle indicazioni segnate sul foglio delle analisi mediche, i risultati devono situarsi tra 135 e 145 mEq/L nell’uomo, la donna e il bambino.
Cloremia
La cloremia o livello sanguigno del cloro è normale o bassa. Conformemente alle indicazioni segnate sul foglio delle analisi mediche, i risultati devono situarsi entro 95 e 105 mml/L per il cloro nell’uomo, la donna e il bambino.
Potassemia
La potassemia o dosaggio sanguigno del potassio può essere alta. Conformemente alle indicazioni segnate sul foglio delle analisi mediche, i risultati devono situarsi tra 3,5 e 5 mml/L nell’uomo, la donna e il bambino.
Calcemia
La calcemia o livello sanguigno del calcio può essere bassa. Conformemente alle indicazioni segnate sul foglio delle analisi mediche, i risultati devono situarsi tra 90 e 100 mg/L nell’uomo, la donna e il bambino.
Fosforemia
La fosforemia o il livello di fosforo nel sangue, può essere alta nel corso dell’inizio dell’evoluzione dell’insufficienza renale.
Emocromo
L’emocromo permette di mettere in evidenza la presenza di un’anemia che può osservarsi nel corso di un’insufficienza renale.
Esame delle urine
Proteinuria o albuminuria
L’esame della proteinuria consiste a ricercare delle proteine nelle urine che sono presenti in piccole dosi quando vengono filtrate dai reni. L’esame viene effettuato attraverso l’immersione di piccole bende in un campione di urina. La presenza di proteine nelle urine, proteinuria o albuminuria, è un’anomalia che può essere un segnale di insufficienza renale cronica. La presenza e il livello delle proteine nel sangue valuta correttamente il buon funzionamento dei reni. Conformemente alle indicazioni segnate sul foglio delle analisi mediche, i risultati della proteinuria fisiologica devono essere compresi tra 50 e 100 mg/24h di cui 20 a 55% d’ albumina (circa 10 a 50 mg/24 h).
Urea urinaria
Il livello di urea nelle urine di 24 ore permette di determinare l’apporto alimentare in proteine.
Sodio urinario
Il sodio urinario permette di valutare la quantità di sale consumato.
ECBU
La presenza di globuli bianchi in numero elevato determina un’infezione urinaria che potrà necessitare l’assunzione di antibiotici. L’ECBU può anche mettere in evidenza la presenza di sangue nelle urine, l’ematuria che necessita di cercarne l’origine.
Clairance della creatinina
Il tasso di filtrazione glomerulare, corrispondente alla misura della quantità di plasma sanguigno filtrato al minuto dai reni, permette di valutare il malfunzionamento dei reni. Il calcolo del tasso della funzione glomerulare prende in esame il peso, l’età e il sesso dell’individuo. La misura della clairance della creatinina si effettua a partire dal livello della creatinina nel sangue e nelle urine di 24 ore.
Terapia sostitutiva renale
Emodialisi
L’emodialisi consiste ad eliminare i rifiuti tossici e il sovraccarico d’acqua dell’organismo filtrando il sangue. La depurazione del sangue avviene tramite l’intermediazione di un rene artificiale, chiamato dializzatore che funge da filtro, e di un liquido di dialisi (dialisato).
Per fare ciò, occorre una macchina d’emodialisi chiamata generatore. In questo modo, il sangue verrà aspirato mediante una pompa in un circuito esterno, depurato e reiniettato al paziente. Il ricorso a questa tecnica necessita innanzitutto (quando ciò è possibile), la creazione di un accesso vascolare permanente, denominato fistola artero-venosa (FAV). Essa viene realizzata chirurgicamente e consiste a mettere in comunicazione un’arteria e una vena al fine di ottenere un’erogazione consistente. La vena arterializzata si svilupperà progressivamente sotto l’effetto della pressione arteriosa e andrà a dilatarsi (in circa tre settimane) e potrà essere sottoposta a una puntura.
Ad ogni seduta, due aghi (nella maggior parte dei casi) sono posati sulla FAV: uno per l’uscita del sangue e il secondo per il suo ritorno. L’emodialisi si pratica generalmente tre volte a settimana, per quattro ore per ogni seduta. Queste sedute possono avere luogo in una struttura di emodialisi di un centro ospedaliero, in una struttura per la dialisi specializzata, in un centro di autodialisi o, infine, ma molto raramente, a domicilio.
Dialisi peritoneale
Questo metodo utilizza il peritoneo come base di scambio. Il peritoneo è una membrana semipermeabile sottile e ricca di vasi sanguigni. Essa tappezza la cavità addominale e avvolge gli organi formando così uno spazio virtuale chiamato cavità peritoneale. È attraverso questo filtro “naturale” che i rifiuti e l’acqua in eccesso contenuti nel sangue si diffondono verso una soluzione di dialisi (chiamata dialisato) introdotta tramite un catetere di dialisi nella cavità peritoneale.
Per fare ciò un intervento chirurgico dev’essere praticato prima di cominciare il trattamento della dialisi peritoneale, al fine di porre il catetere flessibile che sarà lasciato definitivamente. Questo tipo di dialisi si pratica a domicilio quotidianamente.
Per assicurare una corretta depurazione, il dialisato dev’essere rinnovato molto spesso, o in modo “manuale” durante il giorno o in modo “automatico” la notte. Esistono quindi due tipi di dialisi peritoneale.
Dialisi peritoneale continua ambulatoriale
La sostituzione del dialisato contenuto nella cavità peritoneale si farà manualmente connettendo l’estremità del catetere ad una doppia sacca in plastica. Una vuota servirà alla raccolta del dialisato utilizzato e saturo di rifiuti, mentre una piena per l’infusione per gravità della soluzione di dialisi “nuova”. Questi scambi hanno luogo durante la giornata, generalmente quattro volte al giorno.
Tra due scambi, l’estremità del catetere è sconnessa dalle sacche e chiusa grazie all’aiuto di un tappo. La parte emergente sarà fissata all’addome tramite un cerotto fino alla prossima connessione.
Dialisi peritoneale automatizzata
Gli scambi di dialisato sono gestiti di notte da una macchina chiamata cycler. Questa tecnica “obbliga” il paziente a restare connesso alla macchina per una durata di otto a dieci ore ma lo lascia libero durante la giornata. Quale che sia la tecnica di depurazione extra renale, la dialisi resta il trattamento più diffuso.
Trapianto renale
Il trapianto renale può essere preso in considerazione per tutti i pazienti con insufficienza renale cronica dializzati o in procinto di esserlo, che ne esprimono la domanda e che non presentano delle controindicazioni per quest’operazione. Il paziente deve realizzare un bilancio pretrapianto prima di poter chiedere di essere iscritto sulla lista d’attesa.
È il trattamento che più si avvicina al ristabilimento della funzione renale normale, ma implica talvolta l’attesa prolungata di un organo che sia compatibile. Aumenta la speranza di vita e ne migliora la qualità.
Si tratta di un intervento chirurgico che mira a sostituire il rene che ha definitivamente cessato di funzionare, con un altro rene “sano” di un donatore. Questo rene può provenire da un donatore deceduto in stato di morte cerebrale o da un donatore vivo con legami di parentela.
Il trapianto necessita un controllo medico regolare e l’assunzione quotidiana di un trattamento medicale (anti rigetto) che possono avere talvolta degli effetti collaterali.
La messa in evidenza di un’insufficienza renale cronica è fatta sul prelievo di sangue e il calcolo in laboratorio del tasso di filtrazione glomerulare: si parla di IRC quando questo tasso è inferiore a 60 ml/min. Al di sotto dei 30, si tratta di un’insufficienza renale grave, mentre è detta terminale quando i valori si trovano al di sotto dei 15 ml/min. La diagnosi biologica è spesso completata da un’ecografia delle vie urinarie che mostra un diminuzione della taglia dei reni. In questo caso, devono essere effettuati altri esami come la quantificazione delle proteine nel sangue su una raccolta di 24 ore di urine per ricercare la patologia in questione.
Cura
La cura dipenderà essa stessa dal meccanismo in causa. In caso di insufficienza renale ostruttiva, dovrà essere effettuata con urgenza una derivazione delle urine con diversi metodi in funzione della localizzazione del blocco.
In caso di IRA funzionale per disidratazione, sarà necessaria una reidratazione adatta. L’assunzione della nefropatia o della malattia cronica causale permetterà una reversibilità dell’IRA.
In caso di insufficienza renale cronica, al di fuori del trattamento della patologia in questione, l’assunzione si poggia sul trattamento di tutte le conseguenze e la prevenzione dell’apparizione delle altre: la pressione arteriosa dev’essere strettamente controllata. Ad un stadio avanzato, l’insufficienza renale è detta terminale e si ha il bisogno di una terapia renale sostitutiva: in attesa di un trapianto renale, la dialisi risulta una tecnica che permette di sostituire le funzioni esercitate dai reni che non sono più funzionali. Vengono praticate due possibilità: l’emodialisi realizzata molte volte a settimana in ospedale e che utilizza una macchina in cui circola il sangue che verrà depurato dalle molecole di scarto e che permetterà di assicurare un’evacuazione dell’acqua trattenuta nell’organismo. L’altra tecnica può essere fatta a domicilio e utilizza la membrana peritoneale come “filtro”: è il caso della dialisi peritoneale.
Rallentare l’evoluzione
Un’insufficienza renale cronica (IRC) può essere parzialmente curata grazie all’impiego di misure igienico-dietetiche, atte a ridurre nello specifico i rischi cardiovascolari e di diabete che sono essi stessi fattori di insufficienza renale.
In caso di insufficienza renale, l’apporto di proteine dev’essere di 0,8 g/kg al giorno. Un apporto troppo elevato di proteine rischia di far progredire la malattia, prima dello stadio della dialisi.
Al giorno, l’apporto energetico di una persona colpita da insufficienza renale cronica deve situarsi tra 30 e 35 calorie/kg. L’apporto in questione può variare a seconda del peso del paziente, in particolare in caso di obesità.
È consigliata, inoltre, l’assunzione di 1,5 litri al giorno di acqua. Questa quantità varia anch’essa a seconda dei bisogni del paziente, della sensazione di sete e della diuresi (secrezione di urina). Viene anche consigliato di dividere il consumo di acqua durante tutta la giornata per facilitare il lavoro dei reni.
Controllo del peso: questa misura viene presa in considerazione soprattutto per gli individui in sovrappeso, il cui indice di massa corporea (IMC) si situa tra 25 e 30 kg/m2, oppure obesi, con un IMC superiore a 30 kg/m2. Il sovrappeso e l’obesità costituiscono dei rischi aggravanti dell’insufficienza renale cronica. L’IMC consigliato si situa quindi tra 18 e 24,9 kg/m2.
La pratica di un’attività fisica regolare è fortemente consigliata in caso d’insufficienza renale cronica onde evitare uno stile di vita sedentario. Una stima della condizione fisica del paziente e un controllo regolare sono assolutamente necessari. Trenta minuti di attività fisica per 4 giorni alla settimana sono in genere sufficienti.
Al fine di evitare dei rischi cardio-vascolari, è consigliato di ridurre il consumo di sale. È preferibile consumare meno di 6 grammi di sale al giorno se si soffre di insufficienza renale cronica.
Il tabacco e l’alcol influenzano lo sviluppo di un’insufficienza renale cronica. Si raccomanda dunque di evitare il consumo di tabacco per rallentare il decorso della malattia. Una riduzione del consumo di alcol è ugualmente raccomandata.
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