Insufficienza renale: sintomi e cura

Settembre 2017

L’insufficienza renale corrisponde ad una modificazione del funzionamento di entrambi i reni che non filtrano più correttamente il sangue. Questa situazione provoca un disequilibrio di sali minerali e acqua che può generare delle gravi complicazioni.


Definizione

L’insufficienza renale si caratterizza dall’incapacità più o meno importante del rene a esercitare il compito di filtrazione del sangue e nell’assicurare correttamente la sua funzione ormonale. Quando i reni non dispongono di un modo di funzionamento ottimale, l’organismo comincia ad avvelenarsi a poco a poco. Il ruolo essenziale dei reni è infatti quello di purificare il sangue eliminando gli scarti che esso contiene. L’entità dell’insufficienza renale è determinata dal tasso di filtrazione glomerulare che è misurato dalla clearance di [/faq/3-creatinina-dosaggio-nel-sangue-e-nelle-urine creatinina, ossia il tasso urinario di creatinina e la sua concentrazione nel sangue.

Tipi e valori

Un’insufficienza renale compare quando il tasso di creatinina nel sangue, la creatinemia, è superiore a 120 micromole/l (nella donna) o 130 micromole/l (nell’uomo).Si possono osservare due tipi di insufficienza renale: l’insufficienza renale acuta che può essere reversibile e quella l'insufficienza renale cronica che si evolve nel corso di molti anni. Si parla di funzione renale conservativa quando i valori sono superiori a 90 ml/min/1,73 m; mentre si definisce un'insufficienza renale cronica leggera (o di tipo II) quando la clearance di creatinina è compresa tra 60 e 89 ml/min/1,73m². I valori tra 39 e 59, indicano un III stadio cronico moderato, quelli tra 15 e 29 un IV stadio cronico severo e infine un valore minore di 15, un V stadio terminale cronico, che necessita di dialisi.

Insufficienza renale acuta

L’insufficienza renale acuta (IRA) si definisce come un abbassamento forte e istantaneo del tasso di filtrazione glomerulare, il valore che permette di valutare il funzionamento dei reni. Il tasso di filtrazione è calcolato a partire dalla creatinemia, il tasso sanguigno della creatinina, una proteina che è eliminata normalmente dai reni e che si misura in millimetri per minuto e che dipende anche dal sesso e dall’età del paziente. Si parla di insufficienza renale acuta quando questo tasso diminuisce improvvisamente. Tre sono i tipi di IRA che seguono il meccanismo in causa.

Manifestazioni cliniche

Questa patologia è solita apparire in modo brutale e durare qualche ora o anche giorni. Il rene non può più eliminare i rifiuti metabolici e non riesce più ad assicurare un corretto equilibrio idroelettrolitico tra l’acqua e gli elettroliti. Un aumento di più del 50% della creatininemia rispetto ai valori normali è un segnale biologico che testimonia un’insufficienza renale acuta. L’insufficienza renale acuta si manifesta molto spesso in seguito al calo improvviso di pressione arteriosa, durante un’emorragia, una setticemia o a seguito di complicazioni postoperatorie.

Cause

L’origine dell'insufficienza renale acuta può essere situata a livello dei reni ed essere la conseguenza di una patologia chiamata nefropatia: è il caso di un arresto improvviso dell’apporto di sangue al rene, responsabile di una necrosi (morte cellulare), e quindi di un arresto del suo funzionamento. La causa può anche provenire da un’ostruzione al livello delle vie di scolo delle urine che può verificarsi in caso di calcoli renali su entrambi i reni oppure quando un solo rene è funzionante. In caso di una diminuzione della quantità di sangue dai reni, che si manifesta essenzialmente in presenza di disidratazione, farà la sua apparizione l'insufficienza renale acuta funzionale. L'IRA può rappresentare anche una conseguenza secondaria di altre patologie.

Insufficienza renale cronica

L’insufficienza renale cronica (IRC) è la diminuzione progressiva e non reversibile della capacità dei reni. Quest’ultimi divengono a poco a poco incapaci di eliminare i rifiuti e gli eccessi d’acqua presenti nell’organismo. Essa è determinata dalla misura del tasso di filtrazione glomerulare che riflette la capacità dei reni. Si parla di insufficienza renale cronica quando il tasso calcolato in funzione di diversi fattori, come l’età e il sesso del paziente, e soprattutto se il dosaggio di creatininemia (tasso di creatinina nel sangue, una proteina presente nel sangue e eliminata dalle urine), è inferiore a 60 millilitri a minuto in un lasso di tempo pari a tre mesi. In funzione di questo tasso, l’insufficienza renale è detta moderata, grave o terminale.

L’insufficienza renale cronica è una complicazione di molte patologie come il diabete, ipertensione arteriosa, pielonefrite o una malattia policistica dei reni. L'IRC si manifesta in maniera latente e asintomatica e può essere scoperta in maniera del tutto casuale, durante un dosaggio di creatinina effettuato per esempio durante un controllo medico o nel corso di un controllo di routine di una malattia cronica come il diabete o l’ipertensione arteriosa.

Sintomi dell’insufficienza renale acuta

I segni clinici dell’insufficienza renale acuta sono diversi a seconda che la causa sia ostruttiva, che tocchi lo stesso rene o il suo abbassamento di perfusione. L’insufficienza funzionale appare spesso in caso di disidratazione con sintomi associati come il calo di pressione arteriosa o una tachicardia e in caso di diminuzione di volume del sangue circolante, derivato dalla presenza di patologie come alcuni tipi di cirrosi o insufficienze cardiache croniche. L’IRA ostruttiva si manifesta spesso con la presenza di dolori addominali o lombari, l’assenza di diuresi, sangue nelle urine e altri segnali tipici di patologie che toccano il tessuto renale sono molti variabili.

IRC: sintomi

L’insufficienza renale cronica in sé non è responsabile direttamente di segni clinici. Le manifestazioni sintomatiche sono spesso concomitante con la derivazione di complicazioni in atto. Spesso sono constatati sintomi della malattia in causa o dei sintomi della ripercussione dell’IRC, come ad esempio l’ipertensione arteriosa. L’evoluzione dell’insufficienza renale cronica genera una ripercussione cardiaca, un aumento dei depositi arteriosi responsabili di patologie dei vasi sanguigni (aterosclerosi e i rischi che ne derivano), una demineralizzazione ossea ma anche altre molteplici malattie secondarie, correlate a loro volta a disturbi del metabolismo.

Esami del sangue

Durante un’insufficienza renale, la creatinina, normalmente espulsa dai reni, si accumula nel sangue provocando un aumento del suo tasso sanguigno. La creatininemia, cioè il dosaggio di creatinina nel sangue, rappresenta il mezzo più semplice che permette di valutare il grado di insufficienza renale. Oltre questo tipo di analisi vengono analizzate: l'azotemia o livello sanguigno di urea, che pur non rappresentando un buon indicatore dell’andamento della funzione renale, è tra gli indicatori tipici di un'insufficienza renale in corso; la natriemia o livello sanguigno del sodio normale o basso, deve risultare conforme alle indicazioni segnalate sul foglio delle analisi mediche. I risultati devono situarsi tra 135 e 145 mEq/L per il sodio sia per l’uomo che per la donna e i bambini.

La cloremia o livello sanguigno del cloro normale o diminuita, che deve situarsi tra i 95 e 105 mml/L per il cloro; la potassemia o dosaggio sanguigno del potassio può essere alto, tra i 3,5 e 5 mml/L nell’uomo, la donna e il bambino, come definito dai risultati di laboratorio; la calcemia o livello sanguigno del calcio può essere bassa. Conformemente alle indicazioni segnate sul foglio delle analisi mediche, i risultati devono situarsi tra 90 e 100 mg/L nell’uomo, la donna e il bambino; la fosforemia o il livello di fosforo nel sangue, può essere alta alll’inizio dell’evoluzione dell’insufficienza renale; e infine, l’emocromo che permette di mettere in evidenza la presenza di un’anemia, manifestabile nel corso di un’insufficienza renale.

Esame delle urine

Proteinuria o albuminuria

L’esame della proteinuria consiste a ricercare delle proteine nelle urine che sono presenti in piccole dosi quando vengono filtrate dai reni. L’esame viene effettuato attraverso l’immersione di piccole bende in un campione di urina. La presenza di proteine nelle urine, proteinuria o albuminuria, è un’anomalia che può essere un segnale di insufficienza renale cronica. La presenza e il livello delle proteine nel sangue valuta correttamente il buon funzionamento dei reni. Conformemente alle indicazioni segnate sul foglio delle analisi mediche, i risultati della proteinuria fisiologica devono essere compresi tra 50 e 100 mg/24h di cui 20 a 55% d’ albumina (circa 10 a 50 mg/24 h). Il livello di urea nelle urine di 24 ore permette di determinare l’apporto alimentare in proteine; mentre il sodio urinario permette di valutare la quantità di sale consumato.

ECBU

La presenza di globuli bianchi in numero elevato determina un’infezione urinaria che potrà necessitare l’assunzione di antibiotici. L’ECBU può anche mettere in evidenza la presenza di sangue nelle urine, l’ematuria che necessita di cercarne l’origine.

Clairance della creatinina

Il tasso di filtrazione glomerulare, corrispondente alla misura della quantità di plasma sanguigno filtrato al minuto dai reni, permette di valutare il malfunzionamento dei reni. Il calcolo del tasso della funzione glomerulare prende in esame il peso, l’età e il sesso dell’individuo. La misura della clairance della creatinina si effettua a partire dal livello della creatinina nel sangue e nelle urine di 24 ore.

Diagnosi

La messa in evidenza di un’insufficienza renale cronica è fatta sul prelievo di sangue e il calcolo in laboratorio del tasso di filtrazione glomerulare: si parla di IRC quando questo tasso è inferiore a 60 ml/min. Al di sotto dei 30, si tratta di un’insufficienza renale grave, mentre è detta terminale quando i valori si trovano al di sotto dei 15 ml/min. La diagnosi biologica è spesso completata da un’ecografia delle vie urinarie che mostra un diminuzione della taglia dei reni. In questo caso, devono essere effettuati altri esami come la quantificazione delle proteine nel sangue su una raccolta di 24 ore di urine per ricercare la patologia in questione.

Terapia sostitutiva renale

Emodialisi

L’emodialisi consiste ad eliminare i rifiuti tossici e il sovraccarico d’acqua dell’organismo filtrando il sangue. La depurazione del sangue avviene tramite l’intermediazione di un rene artificiale, chiamato dializzatore che funge da filtro, e di un liquido di dialisi (dialisato).

Per fare ciò, occorre una macchina d’emodialisi chiamata generatore. In questo modo, il sangue verrà aspirato mediante una pompa in un circuito esterno, depurato e reiniettato al paziente. Il ricorso a questa tecnica necessita innanzitutto (quando ciò è possibile), la creazione di un accesso vascolare permanente, denominato fistola artero-venosa (FAV). Essa viene realizzata chirurgicamente e consiste a mettere in comunicazione un’arteria e una vena al fine di ottenere un’erogazione consistente. La vena arterializzata si svilupperà progressivamente sotto l’effetto della pressione arteriosa e andrà a dilatarsi (in circa tre settimane) e potrà essere sottoposta a una puntura.

Ad ogni seduta, due aghi (nella maggior parte dei casi) sono posati sulla FAV: uno per l’uscita del sangue e il secondo per il suo ritorno. L’emodialisi si pratica generalmente tre volte a settimana, per quattro ore per ogni seduta. Queste sedute possono avere luogo in una struttura di emodialisi di un centro ospedaliero, in una struttura per la dialisi specializzata, in un centro di autodialisi o, infine, ma molto raramente, a domicilio.

Dialisi peritoneale

Questo metodo utilizza il peritoneo come base di scambio. Il peritoneo è una membrana semipermeabile sottile e ricca di vasi sanguigni. Essa tappezza la cavità addominale e avvolge gli organi formando così uno spazio virtuale chiamato cavità peritoneale. È attraverso questo filtro “naturale” che i rifiuti e l’acqua in eccesso contenuti nel sangue si diffondono verso una soluzione di dialisi (chiamata dialisato) introdotta tramite un catetere di dialisi nella cavità peritoneale.

Per fare ciò un intervento chirurgico dev’essere praticato prima di cominciare il trattamento della dialisi peritoneale, al fine di porre il catetere flessibile che sarà lasciato definitivamente. Questo tipo di dialisi si pratica a domicilio quotidianamente.

Per assicurare una corretta depurazione, il dialisato dev’essere rinnovato molto spesso, o in modo “manuale” durante il giorno o in modo “automatico” la notte. Esistono quindi due tipi di dialisi peritoneale.

Dialisi peritoneale continua ambulatoriale

La sostituzione del dialisato contenuto nella cavità peritoneale si farà manualmente connettendo l’estremità del catetere ad una doppia sacca in plastica. Una vuota servirà alla raccolta del dialisato utilizzato e saturo di rifiuti, mentre una piena per l’infusione per gravità della soluzione di dialisi “nuova”. Questi scambi hanno luogo durante la giornata, generalmente quattro volte al giorno. Tra due scambi, l’estremità del catetere è sconnessa dalle sacche e chiusa grazie all’aiuto di un tappo. La parte emergente sarà fissata all’addome tramite un cerotto fino alla prossima connessione.

Dialisi peritoneale automatizzata

Gli scambi di dialisato sono gestiti di notte da una macchina chiamata cycler. Questa tecnica “obbliga” il paziente a restare connesso alla macchina per una durata di otto a dieci ore ma lo lascia libero durante la giornata. Quale che sia la tecnica di depurazione extra renale, la dialisi resta il trattamento più diffuso.

Trapianto renale

Il trapianto renale può essere preso in considerazione per tutti i pazienti con insufficienza renale cronica dializzati o in procinto di esserlo, che ne esprimono la domanda e che non presentano delle controindicazioni per quest’operazione. Il paziente deve realizzare un bilancio pre trapianto prima di poter chiedere di essere iscritto sulla lista d’attesa. È il trattamento che più si avvicina al ristabilimento della funzione renale normale, ma implica talvolta l’attesa prolungata di un organo che sia compatibile. Ciononostante, un trapianto aumenta la speranza di vita e ne migliora la qualità.

Si tratta di un intervento chirurgico che mira a sostituire il rene che ha definitivamente cessato di funzionare, con un altro rene “sano” di un donatore. Questo rene può provenire da un donatore deceduto in stato di morte cerebrale o da un donatore vivo con legami di parentela. Il trapianto necessita un controllo medico regolare e l’assunzione quotidiana di un trattamento medicale (anti rigetto) che possono avere talvolta degli effetti collaterali.

Cura

La cura dipenderà essa stessa dal meccanismo in causa. In caso di insufficienza renale ostruttiva, dovrà essere effettuata con urgenza una derivazione delle urine con diversi metodi in funzione della localizzazione del blocco. In caso di IRA funzionale per disidratazione, sarà necessaria una reidratazione adatta. L’assunzione della nefropatia o della malattia cronica causale permetterà una reversibilità dell’IRA.

In caso di insufficienza renale cronica, al di fuori del trattamento della patologia in questione, l’assunzione si poggia sul trattamento di tutte le conseguenze e la prevenzione dell’apparizione delle altre: la pressione arteriosa dev’essere strettamente controllata. Ad uno stadio avanzato, l’insufficienza renale è detta terminale e si ha il bisogno di una terapia renale sostitutiva: in attesa di un trapianto renale, la dialisi risulta una tecnica che permette di sostituire le funzioni esercitate dai reni che non sono più funzionali. Vengono praticate due possibilità: l’emodialisi realizzata molte volte a settimana in ospedale e che utilizza una macchina in cui circola il sangue che verrà depurato dalle molecole di scarto e che permetterà di assicurare un’evacuazione dell’acqua trattenuta nell’organismo. L’altra tecnica può essere fatta a domicilio e utilizza la membrana peritoneale come “filtro”: è il caso della dialisi peritoneale.

Rallentare l’evoluzione

Un’insufficienza renale cronica (IRC) può essere parzialmente curata grazie all’impiego di misure igienico-dietetiche, atte a ridurre nello specifico i rischi cardiovascolari e di diabete che sono essi stessi fattori di insufficienza renale. In caso di insufficienza renale, l’apporto di proteine deve essere di 0,8 g/kg al giorno. Un apporto troppo elevato di proteine rischia di far progredire la malattia, prima dello stadio della dialisi. Al giorno, l’apporto energetico di una persona colpita da insufficienza renale cronica deve situarsi tra 30 e 35 calorie/kg. L’apporto in questione può variare a seconda del peso del paziente, in particolare in caso di obesità. È consigliata l’assunzione di 1,5 litri al giorno di acqua. Questa quantità varia a seconda dei bisogni del paziente, della sensazione di sete e della diuresi. Viene anche consigliato di suddividere il consumo di acqua durante tutta la giornata, per facilitare il lavoro dei reni.

Il controllo del peso è importantissimo per individui già in sovrappeso,
ossia con indice di massa corporea (IMC) situato tra 25 e 30 kg/m2, oppure in caso di obesità, quando l'IMC superiore a 30 kg/m2. Il sovrappeso e l’obesità costituiscono dei rischi aggravanti dell’insufficienza renale cronica. L’IMC consigliato, in presenza della patologia, deve essere situato tra 18 e 24,9 kg/m2.

Per favorire un equilibrio corporeo sano e stabile, non sedentario, la pratica di un’attività fisica regolare, come trenta minuti di attività fisica per 4 giorni alla settimana, è fortemente consigliata, in aggiunta ad un controllo generale, regolare, della condizione fisica del paziente. Al fine di evitare dei rischi cardio-vascolari, è consigliato di ridurre il consumo di sale. È preferibile consumare meno di 6 grammi di sale al giorno. Il tabacco e l’alcol influenzano lo sviluppo di un’insufficienza renale cronica, per tanto si raccomanda dunque di evitarli, per non favorire il veloce decorso della malattia.


Foto: © SukanPhoto - Shutterstock.com

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L'articolo originale è stato scritto da p.horde. Tradotto da MarziaChiriatti. Ultimo aggiornamento 1 settembre 2017 alle 15:38 da ClaudiaScarciolla.
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